喊了多年的“醫藥分開”，將在2017年全面推進，能否真正落地還不明朗。3月28日，全國醫改工作電視電話會議做出部署，指出目前還有三分之一的地級以及以上城市，沒有取消公立醫院藥品加成，今年7月底前，各地應出臺實施方案，并于9月30日前全面推開公立醫院綜合改革，全面取消藥品加成。

藥品加成源自2006年發改委等部門下發的《關于進一步整頓藥品和醫療服務市場價格秩序的意見》，該文件允許縣及縣以上公立醫療機構，在銷售藥品時以購進價為基礎，順價不超過15%的加價率賣給患者。長期以來，藥品加成是醫院收入的主要來源之一，業界普遍認為，公立醫院收入藥占比達45%以上。

取消藥品加成后，根據年初國務院發布的《“十三五”深化醫藥衛生體制改革規劃》，醫院收入的損失將通過調整醫療服務價格、加大政府投入、醫院降低運行成本等途徑補償，以此遏制濫開藥、開貴藥現象。其中，以“總量控制”為原則，將不合理的藥品、耗材費用降下來，把部分醫療服務價格提上去，被視為最主要的改革路徑，即國家衛計委多次提及的“騰籠換鳥”。

多省市擬調醫療服務價格

據財新記者不完全統計，截至3月29日，已有天津、浙江、陜西、吉林等至少16個省市出臺了推進醫療服務價格調整的實施方案。這些方案大多提及，對于公立醫院取消藥品加成后的收入虧損，80%－90%由調整醫療服務價格彌補，10%通過加大財政投入解決，10%由公立醫院降低運行成本，自己內部解決。

以吉林省為例，該省于2月發布的《推進城市公立醫院綜合改革醫療服務價格調整的指導意見》表示，取消藥品加成后的補償額度，按合理收入確定，原先藥品加成低于15%的，按實際加成率計算，高于15%的按15%的加成率計算，原則上補償總額與醫療服務價格調整額度基本持平。

具體醫療服務價格的調整幅度和涉及項目，各省市規定不同，但總體方向是降低大型設備檢查、治療及檢驗的費用，提高診查、床位、護理、手術等能體現醫務人員技術服務價值的醫療服務價格，這部分醫療服務價格曾長期人為壓低，難以調動醫務人員的積極性。

比如深圳市衛計委副主任劉堃介紹稱，深圳第一階段擬降低CT、MRI等252項大型設備檢查治療項目價格，平均降價幅度為20%，同時調整357項4級手術類醫療服務項目價格，平均提價幅度為50%，如人工椎間盤植入術從2500元提高到3750元，乳腺癌根治術從2000元提高到3000元。

醫藥能否分開

各省市擬全面取消藥品加成，調整醫療服務價格之前，江蘇、廣東等省市曾率先展開探索。江蘇省從2015年起，開始推行城市公立醫院藥品零差率，廣東省則早在2013年左右，就選取部分醫院展開試點，但“醫藥分開”的效果極為有限。

有些地方給醫院的財政補償沒有到位，醫院的逐利動機仍然強烈。而醫療服務價格調整仍由主管部門決定，其能補償的醫院實際虧損額度存疑。在政府財政補償與醫療服務價格調整效果均不可控的情況下，廣東、江蘇等地方的一些醫院試圖通過藥房托管，消化取消藥品加成后的收入虧損。

藥房托管是指，醫院通過協議，把藥房托管給醫藥企業經營和管理，由企業負責藥品采購、銷售，支付藥房內員工薪酬，但所有權仍歸醫院所有，企業所得利益，也需通過托管費的形式部分返還給醫院。

有業內人士預計，隨著藥品零差率改革的推進，選擇把藥房托管出去的醫院會更多。對醫院而言，藥品零差率使醫院只能以進價把藥賣給患者，明面上沒有利潤空間，藥房托管給企業后，不僅設備、人員等成本由企業承擔，還能獲得托管費作為收入，不失為一種較優選擇。

但中國醫院協會調研部副主任鄭莉麗曾對財新記者表示，藥房托管不是真正的“醫藥分開”，實際上醫院收入和托管企業的盈利相關聯，更傾向于放松對醫生濫開處方行為的約束，醫療賄賂、藥價虛高等問題不會得到實質性的解決。

醫院處方壟斷難破

醫療界普遍認為，“醫藥分開”實質是醫療機構、醫生收入與藥品銷售收入脫鉤，醫療機構行為不受藥品收入利益的影響。從美國等國家的經驗來看，打破醫療機構對處方的壟斷，讓社會零售連鎖藥店而非醫院藥房成為患者獲得藥品的主要途徑，是實現“醫藥分開”的有效路徑。

但縱觀醫改多年的舉措，放開患者憑處方到社會零售連鎖藥店購藥，始終進展緩慢，一方面有些醫院限制處方外流，另一方面具有醫保資格的藥店數量有限，報銷比例也不高。2012年，基層醫療機構正推進藥品零差率之時，商務部曾動議，試點關閉社區衛生服務中心藥房，推動醫療機構門診藥房社會化，讓“醫”和“藥”徹底分業。但據一名醫藥界人士透露，該動議遭到了當時衛生部反對。

而“醫藥分業”的現實阻礙還在于，當下以公立醫院主導的醫療體系存在諸多不合理之處。一方面，許多學者表示，80%的醫療機構為公立醫院，每家醫院能獲得的財政投入始終有限，剝離藥品收入后，如何在即體現醫務人員勞動價值，又不使患者負擔過重的前提下，解決醫院的收入來源是個問題。另一方面，許多連鎖藥店管理者曾對財新記者表示，醫藥即便能分業，由于公立醫院處于壟斷地位，還可能通過扣押門診外用藥回款來威脅企業。

2017年1月，國務院曾發布《“十三五”深化醫藥衛生體制改革規劃》，提到要“探索醫院門診患者多渠道購藥模式”，“醫療機構應按照藥品通用名開具處方”，“不得限制處方外流”。但不少醫藥界人士認為，在公立醫院收入機制和壟斷地位難以突破的情況下，醫和藥難以分開。